抗癫痫治疗：单药还是多药

　　癫痫是神经科常见疾病，主要以抗癫痫药物治疗为主。但是，应采用单药还是多药治疗，其争议由来已久。20 世纪80 年代以来，单药治疗逐渐被视为抗癫痫药物治疗的基本原则。但是，难治性癫痫最终仍需多药联合方可达到满意疗效。同时，随着新型抗癫痫药物(AEDs)的广泛应用，多药联合抗癫痫治疗有了更多可行的方案。因此，多药联合抗癫痫治疗的地位需要重新审视。

 

　　单药治疗：优势与不足
 

　　一般而言，抗癫痫单药治疗具有疗效观察明确、药物不良反应少、耐受性好、依从性好、无药物相互作用、用药方案有临床试验作为依据、经济负担轻等优点。但约50% 的癫痫患者却对单药治疗疗效欠佳，这无疑是单药治疗的重要软肋。
 

　　研究认为，癫痫反复发作不仅会增加患者的死亡率，也可导致认知行为障碍，并影响其社会功能、受教育情况和工作能力，从而进一步加重癫痫患者及其家庭的经济负担。因此，目前提倡尽快控制癫痫发作，减少总体癫痫发作次数，从而改善远期预后。

 

　　多药联合：合理选择
 

　　在癫痫治疗方面，多药治疗能部分弥补单药治疗在疗效方面的不足。值得注意的是，多药联合抗癫痫治疗并不是随意或不加选择地将多种AEDs 合并使用，而是提倡合理多药联合。所谓合理，是指联合使用抗癫痫药物后，患者的癫痫发作能有所减少，且不良反应没有明显增多，总体上符合利大于弊的原则。对于癫痫发作频繁并采用单药治疗的患者，新增另一种AEDs，比换用新的AEDs 更安全。一方面，现用AEDs 可能有一定的抗癫痫作用;另一方面，换用第二种AEDs 可能对这类癫痫无效。此外，部分AEDs 还存在撤退反应。因此，对于发作频繁或正使用具有撤退反应AEDs 的患者，多药治疗或过渡性多药治疗将更有利于癫痫的控制。

 

　　多药联合三大优势
 

　　多药合理配伍可提高疗效合理配伍不同抗痫机制的AEDs，可在药代动力学和(或)药效动力学上产生协同作用。如临床试验发现，丙戊酸钠与拉莫三嗪合用存在协同作用，丙戊酸钠可以降低拉莫三嗪的代谢率，从而提高后者的血药浓度，并且两药合用可使部分单独使用两种药物时无明显疗效患者的癫痫发作减少。虽然单药治疗失败后，总体上多药治疗对癫痫的控制率不高，但对于部分患者，合理的多药配伍方案仍有显著疗效。
 

　　新药联合能减少药物相互作用新抗癫痫药具有特殊的抗癫痫机制，副作用相对较少，耐受性也更好，因此为多药治疗提供了更多可能。如加巴喷丁、左乙拉西坦等不经过肝脏代谢，因此与卡马西平等经肝药酶代谢的AEDs 相互作用较少，并且对口服避孕药、抗凝药等其他合并用药的影响也较小。拉莫三嗪、左乙拉西坦等新AEDs 导致胎儿严重畸形的概率小于丙戊酸钠和苯巴比妥。因此，新抗癫痫药有助于克服多药治疗药物相互作用过于复杂、不良反应多、耐受性差等弊端。
 

　　控制药物负荷量，减少不良反应近几年的研究发现，AEDs不良作用与药物负荷量相关性较大，而与药物种类多少相关性较小。药物负荷量是指用于治疗某种疾病的各种药物剂量之总和。对于不良反应呈剂量依赖的药物(如卡马西平等作用于Na+ 通道的AEDs)，若疗效不佳，与其进一步增加单药负荷量，不如进行多药联合治疗，并将每种药物的剂量相应减少，这样可能更利于控制癫痫发作并减少药物不良反应。因此，控制不良反应的关键在于控制药物负荷量，而不是药物种类。


 

　　结语
 

　　尽管至今并没有大型随机对照临床试验证明多药治疗优于单药治疗，且目前对于如何进行多药治疗、何时进行多药治疗的临床试验也相对有限。但对于考虑诊断为难治性癫痫综合征的患者，适当提前多药联合治疗的启动时间，可能有助于尽早控制癫痫发作，并改善患者远期预后。

责任编辑：李小玲