三句话，掌握癫痫持续状态的治疗

　　从医脉通推送的文章得知，前些天美国癫痫协会(AES)发布了新的惊厥性癫痫持续状态的指南【点击查看：AES最新癫痫持续状态治疗指南发布】，这是临床工作中常需面对的危重情况，当然要找时间拿来拜读。可是这篇指南读得我昏昏欲睡，时不时就需要中断下干点别的放松放松。然后顺便又复习了一下2012年神经重症协会的指南，完全不是一个风格，人家重症那版，几乎读得酣畅淋漓，有种身临其境的感觉。

　　比较两版指南，AES版如果作为一个文献集合，还是不错的，就像你在教室里坐着，老师在那念，这个临床试验告诉我们xxx，那个临床试验告诉我们xxx，同样一个模式重复又重复，能不让人睡觉吗?重症协会的指南就像在看电视剧，或者玩电子游戏，生动地层层推进，那体验能一样吗?

　　本来想专心把AES的指南好好分析一下，结果发现不用那么复杂，那就重点结合几版指南，谈下在中国的实践吧，给大家个痛快话。另外，成人和儿童大同小异，本文以成人为主。

　　先上AES指南干货，对于惊厥性癫痫持续状态：

　　第一步(5-20分钟)：静注劳拉西泮、地西泮或肌注咪达唑仑。

　　第二步(20-40分钟)：如果第一步搞不定，静推磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦(如果这三个都没有，来苯巴比妥)。

　　第三步(40-60分钟)：如果第二步还不行，或者重复上一过程，或者直接来麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、丙泊酚或戊巴比妥。

　　相比之下，2012年的重症指南则完善得多，从定义，到查病因，到一步步的治疗，解释得也更为详尽(虽然罗列临床试验的能力差了点)。推荐大家还是重点看看那版指南，如果对英文有恐惧心理可以看看中国2014版指南，只是这版中国指南不如重症指南分步骤清晰。

　　感兴趣的同学还可以再读下2010年EFNS的指南，又是别样的风格(有点老是硬伤，丙戊酸和左乙拉西坦地位太低)。不废话了，我把几个指南揉一揉，与中国临床的具体实际相结合。

　　首先明确，这个病人是癫痫持续状态，要治了。

　　第一步(起病后0-5分钟)： 以苯二氮䓬打头阵。

　　依中国国情，首选静推地西泮和肌肉注射咪达唑仑(0.2mg/kg，不超过10mg)。后者在国内用得少一点，其实很方便，护士不用在患者抽搐的同时焦虑地找血管，逮着块肌肉打进去就行，这种急症，时间能省点是一点。大家可以在临床上试试。当然静脉通道还是要建的。(那个静脉劳拉西泮在中国就是个传说)

　　第二步(起病后5-10分钟)：以其他抗癫痫药维持(说白了就是丙戊酸钠)

　　除了低血糖之类原发病因迅速找到并且可以短时间纠正的，否则不管第一步有没有压住，都应该上丙戊酸钠(国内只有丙戊酸钠，虽然指南还推荐了磷苯妥英和左乙拉西坦[静脉剂型]，然而这两个基本没药)。如果压住自然好，此举为巩固战果。

　　如果经过第一步癫痫没有控制住，除了可以重复苯二氮䓬注射外，这一措施可以与苯二氮䓬形成合力，有望控制癫痫。关于丙戊酸钠的用法，国外指南推荐静推，20-40mg/kg。但中国的药品说明书静脉用法写的是先以15mg/kg剂量，静推，持续至少5分钟;然后以1mg/kg/hr的速度静滴，使血浆丙戊酸浓度达到75mg/L左右，根据血药浓度的监测可以适当调节滴速。

　　因为多数癫痫持续状态病因其实难以一下子去除，常见的比如脑炎、脑血管病、脑外伤、缺血缺氧性脑病、脑肿瘤，这些病灶的致痫性岂是几个小时能解除的?劳拉西泮尚好，作用时间长一点。像我们中国大陆，只有不争气的地西泮和咪达唑仑。这两个药看起来很美好，脂溶性强，嗖一下就进了血脑屏障;但是来得快也去得快，很可能二三十分钟就跑到脂肪组织去了，如果不予其他强有力的抗癫痫治疗顶上，过上二三十分钟，还不得乖乖的被护士姐姐叫过去?

　　另外注意的是，我见过有的医生用丙戊酸剂量不足，负荷量只给一半，影响抗癫痫效果导致时间白白流失，最后还得用咪达唑仑。咱们说明书已经比国外临床试验剂量小不少了，还是要强调按说明书规范用药，不要再保守了。

　　第二步用丙戊酸的好处在于对呼吸影响小，如果前两步把癫痫控制住，可能就不需要呼吸机了。如果跳过这一步，直接到咪达唑仑维持泵入，即使不上呼吸机也要提心吊胆的密切监测呼吸和血压情况。权衡作用和风险，所以这第二步比较流行。

　　第三步：咪达唑仑或者丙泊酚(上一步启动后20-60分钟，差不多起病30-60分钟左右吧)

　　重症版指南推荐的很积极，虽然目前对于第二步应用抗癫痫药后，如果效果不佳，是换另一种相似的药再试下还是直接来麻醉剂量的那几个有争议，但他们推荐除非病人病情比较轻，尚经得起观察，可以试试另外的第二步的药(磷苯妥英、丙戊酸钠、左乙拉西坦)，多数病人病情是比较重等不起的，尽量早一点进入下一步。因为既往研究证实，此时再换一种试试，成功率不足5%，不如早点进入下一步。

　　但总起来讲，如果第一步苯二氮䓬效果不好，丙戊酸效果不好，在中国还能用什么呢?实际上只有咪达唑仑(负荷量0.2mg/kg, 继之0.05-2mg/kg/hr泵入)一条路了(丙泊酚没掌握在自己手里啊，还是咪达唑仑用得多，熟练些)。

　　是不是有点乱?加了些自己的心得，比较啰嗦，大家见谅。

　　下面来个超级精简的：

　　第一步(起病0-5分钟)：静推地西泮或者肌注咪达唑仑。

　　第二步(起病后5-10分钟)：不管第一步有没有压住，静推15mg/kg丙戊酸钠，并以1mg/kg/hr的速度静滴。

　　 第三步(起病后30-60分钟)：静脉泵入咪达唑仑维持。实在不行，丙泊酚。
 

　　这下极简治疗学了吧，当然一些注意事项还是要明了的，除了重视本文正文的啰嗦，多参考参考文献和说明书还是必要的。

　　PS 中国大陆的特殊国情，使得本来眼花缭乱的指南，变得如此简洁，我们是该高兴呢，还是不高兴呢?

　　PPS 本着中心思想突出的原则，一些重症管理的通用原则省去(比如ABC那一套)，大家请自行脑补。

　　PPPS 怎么觉得有点像给某些药做广告的意思?真的没有利益相关啊，谁让中国市场就这样呢。


 

　　参考文献

　　1. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive StatusEpilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of theAmerican Epilepsy Society[J]. Epilepsy Currents, 2016, 16(1): 48-61.

　　2. 中华医学会神经病学分会神经重症协作组. 惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识. 中华神经科杂志, 2014,47:661⁃666

　　3. Brophy G M, BellR, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of statusepilepticus[J]. Neurocritical care, 2012, 17(1): 3-23.

　　4. MeierkordH, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on themanagement of status epilepticus in adults[J]. European Journal of Neurology,2010, 17(3): 348-355.

　　5. https://en.wikipedia.org/wiki/Lorazepam

责任编辑：李小玲